Pro lékaře

Chcete k nám poslat svého klienta na zákrok, který ve své ordinaci neděláte?

Vyplňte formulář níže, my se Vašemu klientovi ozveme a postaráme se o něj.

Pole s hvězdičkou * jsou povinná.

Jméno a přijmení delegujícího lékaře/ky *

Telefonní číslo lékaře/ky

Výkon *

Jméno a přijmení klienta *

Rodné číslo klienta

Telefonní číslo klienta *

Poznámka - s čím nebo proč pacienta posíláte, specifikace výkonu , preferovaný lékař, atd.

Příloha (fotografie, RTG snímky...) (max. 5 MB)

Příloha (max. 5 MB)

Odesláním formuláře souhlasím se zpracováním osobních údajů zadaných do formuláře za účelem objednávky *

Kontakt